Диаскинтест vs Манту. Ну очень интересная диссертация

 

2017-10-25 17:05


Туберкулез


В десятку самых обсуждаемых тем на конференциях эпидемиологов в последние годы входит использование Диаскинтеста вместе или вместо пробы Манту. В России прошло несколько масштабных исследований и было получено, что у Манту лучше чувствительность, а у Диаскинтеста – специфичность. Или, если говорить просто – что достаточно часто бывают случаи, когда Манту говорит, что туберкулез есть там, где его нет, а Диаскинтест – что туберкулеза нет там, где он есть. Проба Манту в современной (улучшенной, разработка 30х годов) версии Линниковой содержит антигены к 16 белкам бактерий туберкулеза, тогда как Диаскинтест – только к 2, но в значительно большей дозировке. У Диаскинтеста помимо низкой чувствительности есть еще один недостаток – он «не ловит» свежий процесс – белки, на которые он реагирует, появляются позже. У Манту (как и у другой туберкулиновой пробы – Пирке) чрезмерно частое срабатывание связано с тем, что некоторые из антигенов есть и у вакцинного штамма.

Однако тема свежая и интересная, поэтому когда неделю назад мне эпидемиологи прислали диссертацию, которая должна была защищаться в нашем Первом медуниверситете, я ее с интересом стал читать. Прочел, потом ущипнул себя, потом прочел еще раз… В общем – решил идти на защиту, которая была в прошедшую среду.

Диаскинтест – хорошая недавняя отечественная разработка. Делал ее мой любимый Первый мед, за разработку группа товарищей во главе с ректором Пальцевым получили какую-то госпремию.

В последние годы в других странах были разработаны похожие тесты – с небольшим количеством антигенов, высокой специфичности и сниженной чувствительности. Наиболее известен тест IGRA, который во многих странах используется вместе с Манту по разным схемам. При этом есть рекомендации ВОЗ, что в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом заменять Манту на IGRA не следует.

Есть и другие тесты, например, квантифероновый тест.

Автор кандидатской диссертации, практический врач-фтизиатр из Ставрополья, тетка лет 40, имеющая в анамнезе две статьи. Экспериментальная часть была выполнена по совершенно феноменальному дизайну.

Первый год (2011) детей, больных туберкулезом, выявляли при помощи стандартной реакции Манту. Следующие два года выявляли, используя не Манту, а Диаскинтест. Уж не буду говорить про рандомизацию и ослепление – не было даже единых протоколов по тому, кого направлять на дальнейшие исследования, тем более чем у половины больных туберкулез выявили не по иммунологическим пробам, а по результатам рентгенологических исследований. И (ба-баммм!) тем, кто был под Манту, делали флюорографию, а тем, кому Диаскинтест – компьютерную томографию.

Да, и еще – во вторую группу с Диаскинтестом брали не всех, а только тех, у кого была перед этим положительная проба на Манту.

Далее шел кривой фармакоэкономический анализ. Получилось, что «только Диаскинтест» примерно на 10% дешевле, а «Манту+Диаскинтест» - примерно на 10% дороже, чем только Манту.

Даже при тех кривых данных, которые были в диссертации, однозначно получалось, что наилучшие результаты – у комбинации «Манту+Диаскинтест». При этом и стоимость на самом деле будет, скорее всего, меньше других вариантов, так как не учитывалось, что не выявленные больные не только сами болеют, но и других заражают. Однако диссертант уверенно делал вывод – по всем параметрам лучше всего только Диаскинтест. Однако из-за того, что анализировались данные одного фтизиатрического участка (т.е. несколько педиатрических), то выводы делались по малому числу наблюдений. Например, по величине доверительных границ можно выяснить, что одна из подгрупп, о размере которой скромно не упоминается, состояла из 2 детей.

Диссертационный совет, на котором дама защищалась, состоял из лучевых диагностов и фтизиатров. Было три защиты, эта шла последней. Председатель – академик Терновой, но перед интересующей меня защитой он уехал по возникшим неотложным делам, оставив вместо себя зама.

После доклада я не выдержал и начал задавать вопросы:
- почему такой дизайн,
- почему для расчетов стоимости затрат на выявление и лечение туберкулеза у детей были взяты данные по Ставропольскому краю, а в выводах указано, что результаты получены для России в целом, при том, что в Ставрополье заболеваемость детей в два раза ниже среднероссийских… ну и так далее.

Тетка держалась как кремень. На вопрос о том, почему вначале использовали Манту, а потом Диаскин, и был изменен вариант рентгенологического выявления было отвечено, что работали по приказу Минздрава. Вопрос об отсутствии заранее разработанных единых протоколов и правил она просто не поняла. На вопрос о том, почему нельзя было единомоментно делать и Диаскинтест, и Манту, ответила, что массовый эксперимент над несколькими тысячами детей – это неэтично и комитет по биоэтике бы не пропустил. Ну да, конечно – сделать две пробы нескольким тысячам – неэтично, а на основании проведенного эксперимента миллионы детей перевести с Манту на Диаскинтест – это этично. Вопрос о том, почему у нее в диссертации не упоминаются проведенные массовые исследования с другими результатами и чем еще, кроме ошибок в дизайне, она могла бы объяснить полученные расхождения, был проигнорирован.

Далее было зачитывание отзывов на авторефераты. Отзывов было: два положительных и пять резко отрицательных. Кроме того, о чем я говорил, авторы некоторых отзывов выяснили, что если в диссертации считали по ценам, что Диаскинтест на четверть дешевле Манту, то сейчас он уже дороже. Кроме этого были отмечены и чисто диссертационные ляпы, для примера - что в научной новизне есть пункт «изучены данные с фтизиатрического участка» (типа: «Романс «Темно-вишневая шаль». Исполняется впервые… мною»). Еще один интересный нюанс, имевшийся в одном из отзывов – что данная работа уже несколько раз обсуждалась на совещаниях в Минздраве, о недостатках было указано, но ничего не исправлено.

Далее два оппонента зачитали свои отзывы о том, как все замечательно было сделана, а научный руководитель рассказала, что девочка очень старалась.

Пошло обсуждение. Один из членов диссертационного совета высказался крайне резко против. Далее несколько приехавших на защиту профессоров-фтизиатров рассказали о том, что работа хорошая и в ней все правильно и замечательно. По странной случайности и оба оппонента, и все приглашенные профессора являются подчиненными научного руководителя – главного фтизиатра России.

Последний акт – голосование. Итог: 12 за, 4 против.

Защита была уникальная как по накалу страстей, так и по тому, что шла 3,5 часа. При том, что по современным правилам ВАК защита идет под запись, а члены диссертационного совета не имеют права выйти ни на минуточку, а многие из них уже в возрасте, то, что они совершили, терпеливо ожидая окончания – это подвиг.

ИМХО большинство просто пожалело тетку, врача из Ставрополья, которая сделала большой объем нафиг ей не нужной работы, чтобы получить нужные для карьеры корки кандидата. Видно, что от научной деятельности ее тошнит. Однако для нее все еще не кончилось. Понятно, что после столь бурной защиты с отрицательными отзывами и черными шарами будут разборки в ВАКе.

Теперь о самом грустном. Минздрав активно проталкивает идею замены Манту на Диаскинтест. О причинах можно только догадываться. Роспотребнадзор сопротивляется – для изменения нет оснований, так что диссертация будет лишь аргументом в борьбе со здравым смыслом.


Источник: doktor-killer.livejournal.com