Выпущены новые рекомендации IDSA по лечению гриппа

 

2019-02-20 16:39


Вирус гриппа


Выпущены новые (декабрь 2018) рекомендации IDSA по лечению гриппа

В журнале Clinical Infectious Diseases опубликованы новые рекомендации Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), посвященные диагностике, лечению, медикаментозной профилактике сезонного гриппа, а также организации медицинской помощи во время эпидемии. Это обновление рекомендаций, выпущенных в 2009 году, до пандемии гриппа A H1N1 2009. Рекомендации относятся как ко взрослым, так и к детям. Приводим краткий обзор данного руководства.

§ Когда показаны диагностические исследования на грипп?

Американские эксперты рекомендуют разные подходы к диагностике гриппа у амбулаторных и стационарных пациентов. В сезон гриппа исследование на грипп у амбулаторных пациентов должно проводиться в тех случаях, когда это повлияет на клиническую тактику. Это относится прежде всего к лицам из группы высокого риска осложнений, обратившихся к врачу как по поводу гриппоподобного заболевания, пневмонии, так и с симптомами неспецифического заболевания дыхательных путей – например, с кашлем без лихорадки. Следует отметить, что назначение эмпирической противовирусной терапии не должно откладываться из-за ожидания результатов исследования на грипп.

Можно рассмотреть проведение исследования у амбулаторных больных, не имеющих высокого риска осложнений гриппа, если у них отмечается гриппоподобное заболевание, пневмония или неспецифическое заболевание дыхательных путей и результаты теста повлияют на назначение противовирусной терапии, а также на назначение медикаментозной профилактики лицам, проживающим с ними совместно и относящимся к группе высокого риска.

Вне сезона гриппа и при благоприятной эпидемиологической ситуации (отсутствие контакта с больным гриппом или посещения региона, где зарегистрированы случаи заболевания гриппом) можно рассмотреть проведение исследования у больных с остро начавшимися респираторными симптомами с лихорадкой или без нее, особенно у относящихся к группе высокого риска.

В стационаре в сезон гриппа исследование на грипп должно проводиться у всех пациентов, поступающих по поводу острого заболевания дыхательных путей, включая пневмонию – вне зависимости от наличия лихорадки. Кроме этого, исследование должно проводиться у всех больных, поступающих с обострением сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, так как грипп может быть причиной ухудшения фоновой патологии. Также исследование должно проводиться у всех больных с острым развитием симптомов со стороны дыхательных путей во время пребывания в стационаре при отсутствии убедительного альтернативного диагноза. Следует помнить о том, что у пациентов с нарушениями иммунитета клинические проявления гриппа часто менее выражены, чем у иммунокомпетентных.

Вне сезона гриппа в условиях стационара исследование должно проводиться у всех больных, поступающих по поводу острого фебрильного заболевания дыхательных путей неясной этиологии, а также по поводу острого заболевания дыхательных путей (с лихорадкой или без нее) при наличии указаний на эпидемиологический контакт.

§ Как проводится исследование на грипп?

У амбулаторных пациентов проводится исследование образцов из верхних дыхательных путей по возможности в более ранние сроки, предпочтительно в первые 4 дня заболевания. Взятие образцов из носоглотки предпочтительнее, чем из других отделов верхних дыхательных путей. Если взятие мазка из носоглотки невозможно, необходимо взять мазки из среднего носового хода и зева и объединить образцы при тестировании. Это способствует лучшему выявлению вируса гриппа, чем мазок только из одной области. Однако мазок из среднего носового хода предпочтительнее, чем мазок из зева.

У госпитализированных пациентов без тяжелого заболевания нижних дыхательных путей необходим забор мазков из носоглотки (как и у амбулаторных пациентов, это наилучший вариант), из среднего носового хода или комбинированных образцов из носа и зева в минимально возможные сроки. У пациентов с дыхательной недостаточностью, находящихся на механической вентиляции – включая лиц с отрицательными результатами исследования на грипп образцов из верхних дыхательных путей – необходимо взятие эндотрахеального аспирата или жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Исследование на грипп образцов, происходящих не из дыхательных путей (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и т.д.) рутинно не проводится.

Серологические исследования единичных или парных сывороток в клинических целях не проводятся, так как результаты одного исследования неинформативны, а повторное исследование выполняется в фазу реконвалесценции и дает возможность лишь ретроспективного установления диагноза.

§ Какие методы диагностики гриппа следует использовать в клинической практике?

У амбулаторных пациентов тесты амплификации нуклеиновых кислот предпочтительнее, чем экспресс-тесты, основанные на детекции антигена.

У госпитализированных пациентов лучшие результаты дает исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом у госпитализированных иммунокомпрометированных необходимо использовать мультиплексную ПЦР с панелью респираторных патогенов.

Экспресс-тесты и тесты, основанные на реакции иммунофлюоресценции, могут использоваться у госпитализированных пациентов только при недоступности более чувствительных методов.

§ Когда нужно начинать противовирусную терапию при гриппе?

Противовирусная терапия назначается вне зависимости от того, проводилась ли вакцинация. Она должна начинаться как можно скорее детям и взрослым с подтвержденным или предполагаемым гриппом:

при госпитализации по поводу гриппа независимо от длительности заболевания до госпитализации

амбулаторным пациентам с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания или имеющим высокий риск осложнений

Можно рассмотреть проведение противовирусной терапии амбулаторным пациентам с подтвержденным или предполагаемым гриппом, не имеющим высокого риска осложнений:

при длительности заболевания <2 дней до обращения к врачу

при совместном проживании с лицами, имеющими высокий риск осложнений гриппа

работникам здравоохранения в случае профессионального контакта с пациентами, имеющими высокий риск осложнений гриппа

§ Какие препараты следует применять для противовирусной терапии у пациентов с подтвержденным или предполагаемым гриппом?

Необходимо как можно раньше начать противовирусную терапию одним из ингибиторов нейраминидазы (пероральный осельтамивир, ингаляционный занамивир или перамивир* для внутривенного введения). Не следует использовать комбинацию ингибиторов. Лечение неосложненного гриппа осельтамивиром или занамивиром у амбулаторных пациентов без хронических заболеваний должно продолжаться 5 дней.

*В настоящее время перамивир не зарегистрирован в России

Адамантаны (ремантадин, ОРВИрем - примечание моё), обладающие природной активностью только против чувствительных к ним штаммов вируса гриппа А, не рекомендуются к применению из-за высокой устойчивости к ним циркулирующих штаммов вируса гриппа А, отмеченной в последние годы.

§ Когда необходимо проводить поиск бактериальной суперинфекции у больных с подтвержденным или предполагаемым гриппом?

Диагностика и эмпирическая терапия бактериальной суперинфекции в дополнение к противовирусной терапии должна проводиться у больных с подтвержденным или предполагаемым гриппом и тяжелыми клиническими проявлениями на момент обращения к врачу (обширная пневмония, дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия и лихорадка).

Диагностика и эмпирическая терапия бактериальной суперинфекции должна проводиться у больных с ухудшением состояния после первоначального улучшения, в особенности у тех, кто получал противовирусную терапию.

Диагностика бактериальной суперинфекции должна проводиться в случае отсутствия улучшения после 3–5 дней противовирусной терапии.

§ Должна ли назначаться вспомогательная терапия больным с подтвержденным или предполагаемым гриппом?

Вспомогательная терапия глюкокортикостероидами не должна назначаться взрослым и детям с подтвержденным или предполагаемым гриппом, вирусной пневмонией, дыхательной недостаточностью или острым респираторным дистресс-синдромом, если к этому нет других клинических показаний.

Не следует рутинно назначать препараты иммуноглобулина (например, иммуноглобулин для внутривенного введения) взрослым и детям с подтвержденным или предполагаемым гриппом.

§ Кому и как необходимо проводить медикаментозную профилактику гриппа?

Для медикаментозной профилактики гриппа могут использоваться пероральный осельтамивир или ингаляционный занамивир.

Противовирусные препараты не должны рутинно использоваться для профилактики гриппа до контакта с вирусом. Их применение может рассматриваться у лиц с высоким риском осложнений, для которых вакцинация невозможна, противопоказана или может быть малоэффективной (например, при тяжелых нарушениях иммунитета). При ожидаемой эффективности вакцинации у этих лиц может рассматриваться проведение краткосрочной профилактики противовирусными препаратами одновременно с вакцинацией, если в популяции начали регистрироваться случаи гриппа. В случае, если человек с высоким риском осложнений гриппа не вакцинирован и не может сам получать медикаментозную профилактику, возможно проведение краткосрочной профилактики лицам, находящимся в близком контакте с ним, на период активности вируса гриппа в регионе.

Профилактика гриппа после контакта с больным (постэкспозиционная профилактика) может проводиться детям и взрослым с высоким риском развития осложнений, а также невакцинированным лицам, находящимся в близком контакте с людьми с высоким риском развития осложнений.

Постэкспозиционная профилактика должна начинаться не позднее 48 часов после контакта. Если после контакта прошло более 48 часов, препараты в профилактических дозах не применяются; в случае развития симптомов заболевания они назначаются в лечебных дозах.

Альтернативой медикаментозной профилактике может быть инструктаж пациентов в отношении как можно более раннего начала терапии в случае заболевания.

§ Как необходимо действовать при развитии эпидемической вспышки гриппа в медицинском учреждении?

Каждый случай лабораторно подтвержденного гриппа в стационаре или в учреждении долговременного ухода требует активного выявления новых случаев. При развитии 2 случаев лабораторно подтвержденного гриппа в одной палате или отделении за период менее 72 часов следует принять меры для контроля эпидемии, включая назначение противовирусных препаратов контактным пациентам/резидентам. Противоэпидемические мероприятия могут рассматриваться и в том случае, когда результаты исследования на грипп недоступны в день взятия образца.

При развитии эпидемической вспышки гриппа в медицинском учреждении исследование на грипп необходимо проводить всем пациентам/резидентам, у которых отмечается хотя бы один симптом со стороны дыхательных путей, а при отсутствии таких симптомов – повышение или падение температуры тела или изменения поведения. В условиях эпидемической вспышки эмпирическая противовирусная терапия должна назначаться всем заболевшим с подозрением на грипп даже в отсутствие лабораторного подтверждения.

Оригинал:

https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciy866/5251935


Источник: gskpro.com