«Власть гормонов»: почему гормонального фона не существует

 

2019-04-05 19:06


Научно-популярная статья, которую эндокринолог и популяризатор доказательной медицины Евдокия Цветкова написала для издания Wonderzine.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ОСТАЁТСЯ ОДНОЙ ИЗ САМЫХ МИСТИФИЦИРУЕМЫХ областей медицины. Проявляется это и в количестве легенд об эндокринных заболеваниях (например, о сахарном диабете), и в демонизации «власти гормонов» над человеком, когда именно гормональным сбоям приписывают вину за самые разные состояния. Считается, что существует некий «гормональный фон», который должен работать как метроном, а при его неполадках произойдёт что-то страшное. Разбираемся, как обстоят дела на самом деле.

Абстрактная живопись

В медицине есть множество терминов, но словосочетание «гормональный фон» к ним точно не относится. В представлении тех, кто использует эту фразу, все гормоны в организме человека, как фрагменты пазла, занимают некое «правильное» место, держатся друг за друга и образуют единое полотно — и если собрать его кое-как, то и картинки не выйдет. В действительности совокупность вырабатываемых гормонов скорее можно сравнить с абстрактной живописью, поэтому «пересобрать» и поправить этот пазл нельзя. Никакого лечения, направленного на «нормализацию гормонального фона», попросту нет.

Гормоны вырабатывают эндокринные железы — железы внутренней секреции. В отличие от желёз внешней секреции, у них нет протока для выделения секрета, так что он попадает непосредственно в кровеносное русло. Эндокринные железы — это щитовидная и поджелудочная железы (у поджелудочной есть и экзокринная часть, которая отвечает за пищеварение), надпочечники, половые железы (яички или яичники), паращитовидные железы, эпифиз и гипоталамо-гипофизарный комплекс.

Кроме желёз эндокринной системы, в организме множество специальных разрозненных клеток, которые могут вырабатывать гормоны. Концепцию их существования выдвинул английский патолог и гистохимик Эверсон Пирс в конце 1960-х годов. Он обозначил эти клетки аббревиатурой APUD — Amine Precursor Uptake and Decarboxylation — по основному происходящему в них процессу: «поглощение и декарбоксилирование предшественника амина». Это означает, что они поглощают молекулы — предшественники активных биологических веществ и превращают их в эти самые вещества. Благодаря концепции Пирса удалось пересмотреть и расширить сложившиеся представления о гормональной регуляции. Сейчас идентифицировано более шестидесяти типов клеток APUD-системы, располагающихся в самых разных органах и тканях — в том числе в желудочно-кишечном тракте, органах мочевыводящей и дыхательной систем, коже и жировой ткани.

Иными словами, организм человека представляет собой гигантскую фабрику с миллиардами клеток — производственных участков. Каждый выделяемый гормон выполняет играет разные роли на разных сценах — так, инсулин увеличивает проникновение глюкозы из крови в клетки, стимулирует образование гликогена из глюкозы в печени и мышцах, усиливает синтез жиров и белков, способствует транспорту ионов калия в клетки, подавляет активность ферментов, расщепляющих гликоген и жиры, и так далее.

Циркадианные качели

Физиологические процессы в организме человека синхронизированы с вращением Земли вокруг своей оси. Ритмы с периодом около суток (обычно от 20 до 28 часов) называются циркадианными. Этим ритмам подчиняются периоды сна и бодрствования, пищевое поведение, терморегуляция, функции эндокринной и репродуктивной систем. Целый ряд гормонов — в том числе глюкокортикостероиды (они играют важные роли в работе со стрессом, процессах воспаления, иммунной защиты, обмена веществ), гормон роста (от которого зависит рост детей и метаболизм взрослых), минералокортикоиды (которые влияют на водно-солевой обмен), половые гормоны (определяющие вторичные половые признаки и репродуктивную функцию) — вырабатываются в разное время суток по-разному; это называется импульсной секрецией. У секреции гормонов в кровь есть пики и спады, так что наша абстрактная картина — это сплетение зигзагов и волнистых линий.

Циркадианной системой управляет гипоталамус. Главный таймер — это дневной свет, который действует опосредованно через рецепторы сетчатки. Кроме света, функцию таймеров выполняют время приёма пищи, плановые физические нагрузки и ряд социальных факторов. Если нарушается работа механизмов, которые поддерживают циркадианные ритмы, то могут развиться метаболические заболевания вроде ожирения или сахарного диабета. Поспособствовать таким нарушениям может график работы по сменам, быстрая смена часовых поясов при длительных перелётах или избыток искусственного освещения.

Болезни эндокринной системы

Если всё в порядке, то гормонов вырабатывается столько, сколько нужно организму. Если где-то произошла «поломка», то это история конкретного заболевания, а не «нарушения фона». Эндокринные заболевания связаны с недостатком или избытком секреции того или иного гормона: много гормона щитовидной железы (тироксина) — гипертиреоз, мало — гипотиреоз, мало гормона поджелудочной железы инсулина (или он плохо работает) — сахарный диабет, мало половых гормонов — нарушение менструального цикла и так далее.

Конечно, это не значит, что гормоны никак не зависят друг от друга. Так, при гипотиреозе будет мало тироксина, вырабатываемого щитовидной железой, но много тиреотропного гормона (ТТГ), вырабатываемого гипофизом. Гипофиз по механизму отрицательной обратной связи получает информацию о нехватке тироксина в крови и изо всех сил пытается стимулировать щитовидную железу с помощью ТТГ. Так и получается, что в результатах анализа крови мы видим повышение ТТГ и снижение Т4. А иногда — на субклинической стадии — только повышение ТТГ.

Специалисты знают, как гормоны взаимодействуют друг с другом, и понятие «гормональный фон» не используют. Чаще всего его можно услышать от врачей других специальностей или от пациентов, и означает это «я не понимаю, что с вами (мной)». Попытки стать самому себе терапевтом, «назначить» анализы и «направить» себя к эндокринологу понятны, но небезопасны. Оценивание всего «гормонального профиля» может привести не только к неоправданным тратам, но и к гипердиагностике.

Например, если женщина придёт в лабораторию и выразит желание «сдать гормональный профиль», в списке гормонов будет фигурировать пролактин. Уровень этого гормона в крови может быть повышен по самым разным причинам: из-за эмоционального или физического стресса, приёма некоторых лекарств, секса накануне взятия крови на анализ. В результатах анализа крови пролактин оказывается повышен, возникают подозрения на пролактиному (опухоль гипофиза), это вызывает стресс у пациентки, приводит к дополнительным обследованиям, а потом выясняется, что всё в порядке. Стресса и затрат времени и средств можно было избежать, если бы анализы с самого начала были назначены по показаниям.

Слабость и набор веса

Как правило, первые проявления эндокринных заболеваний неспецифические, и в большинстве случаев первый симптом — это слабость. Правда, она характерна для множества других состояний, не имеющих отношения к эндокринной системе. Есть мнение, что если человек сильно устаёт, то у него плохо работает щитовидная железа — но у большинства людей с жалобой на слабость гипотиреоза нет. К тому же тироксин действует на весь организм, и у его дефицита много клинических масок: депрессия, бесплодие, анемия и так далее.

Другое неспецифическое проявление, с которым часто обращаются к эндокринологу, — набор или потеря веса. Вопреки распространённому мнению, в эндокринологии не так уж много заболеваний, приводящих к прибавке массы тела. К ним относятся гипотиреоз и гиперкортицизм (избыток глюкокортикоидных гормонов) — но для них характерна небольшая прибавка, не более десятка килограммов. Если речь о существенном повышении массы тела, то чаще всего причина не эндокринное заболевание. Да и проявляться тот же гиперкортицизм будет целым рядом дополнительных признаков: повышением артериального давления, характерными изменениями внешности.

Потеря веса может быть связана с избытком гормонов щитовидной железы. Или, например, с декомпенсацией сахарного диабета: в крови глюкозы много, а в клетки она не поступает из-за нехватки инсулина и активизируются процессы расщепления имеющихся энергетических запасов. Есть даже поэтическое выражение, что сахарный диабет — это «голод среди изобилия». Но в любом из этих случаев будут дополнительные признаки: при сахарном диабете могут беспокоить учащённое мочеиспускание и жажда, для гипертиреоза характерны повышенная эмоциональная лабильность и учащённое сердцебиение, а то и нарушения сердечного ритма, при недостаточности надпочечников потеря веса сопровождается тошнотой, рвотой, слабостью, снижением давления. Все эти проявления могут проявляться в различных сочетаниях и составлять характерную клиническую картину. По отдельности даже специалисту они ничего не говорят о точном диагнозе.

«На всякий случай»

Эндокринолог — это не скрининговая специальность. Основным доктором в жизни каждого человека должен быть терапевт — именно с ним можно обсудить риск возникновения заболеваний и необходимость скрининга. Есть специализированные опросники, выявляющие факторы риска, их можно заполнить самостоятельно и захватить с собой на приём. В опроснике по сахарному диабету, например, можно отметить факторы риска: наличие родственников с сахарным диабетом, индекс массы тела выше 25 кг/м2, возраст старше сорока пяти лет, повышенное артериальное давление, малоподвижный образ жизни и так далее. Это снова очень неспецифические признаки, однако если набран высокий балл, то стоит обсудить это с врачом.

Скрининг уровня глюкозы рекомендован людям старше сорока пяти лет при наличии избыточного веса или ожирения. Измерение плотности костной ткани (денситометрия) для исключения остеопороза, которому чаще подвержены женщины, всегда проводится, если при помощи калькулятора FRAX был выявлен высокий риск, а с пятидесяти пяти лет это обследование желательно для всех женщин. Скрининг гормонов щитовидной железы проводится в обязательном порядке в первом триместре беременности. А вот УЗИ щитовидной железы вообще не является скрининговым методом и назначается врачом только при наличии объёмного образования, выявляемого на ощупь.


Источник: www.wonderzine.com