«Чем больше фейсбука, тем больше истерии»: Инфекционист Дмитрий Трощанский - о «свином гриппе» и отечественных вакцинах

 

МЕНЮ


Главная страница

РАЗДЕЛЫ


Атипичная пневмония
Африканская чума свиней
Вирус mers
Вирус Зика
Вирус Эбола
Корь
Лихорадка Денге
Мелиоидоз
Рецепты здоровья
СПИД
Туберкулез
Холера
Эпидемия Гриппа

АРХИВ


Февраль 2016 (40)
Январь 2016 (435)
Декабрь 2015 (198)
Ноябрь 2015 (141)
Октябрь 2015 (109)
Сентябрь 2015 (121)
Август 2015 (59)
Июль 2015 (58)
Июнь 2015 (97)
Май 2015 (19)
Апрель 2015 (23)
Март 2015 (57)
Февраль 2015 (47)
Январь 2015 (78)
Декабрь 2014 (89)
Ноябрь 2014 (101)
Октябрь 2014 (48)

2016-02-03 07:24


Эпидемия Гриппа


В Москве официально объявлена эпидемия гриппа, карантин вводится в разных регионах по всей стране. По данным Минздрава, с начала эпидемии от осложнений гриппа умерли 126 человек. Чиновники заявляют, что распространенный сейчас в России штамм H1N1 (вызывающий так называемый «свиной грипп») особенно опасен. По просьбе «Медузы» журналистка Дарья Саркисян выяснила у доктора медицинских наук, инфекциониста Дмитрия Трощанского, стоит ли бояться «свиного гриппа», что не так с отечественными вакцинами и насколько эффективны противовирусные препараты.- Давайте для начала разберемся с терминологией. В научной литературе «свиной грипп» называется A/California/7/2009 (H1N1)pdm09. Что это все значит?

- «Свиной грипп» - это грипп, в первую очередь, человеческий. То есть он поражает людей и заразиться можно только от людей. В его геноме есть гены свиного и птичьего гриппов, но название некорректное, конечно. Вирусы гриппа бывают очень разными. Есть, например, штаммы (разновидность одного вируса, имеющая особые свойства - прим. «Медузы»), которые встречаются только у свиней, только у птиц или только у людей. Но иногда эти штаммы между собой перемешиваются, получившийся вирус называют реассортантным. В СМИ он называется «свиным», потому что в его эволюции участвовали и свиные штаммы.

Все вирусы гриппа, которые поражают человека, делятся на три типа: А, В и С. У B и C не выделяют подтипов, а вот у А есть классификации по Н - гемагглютинину и N - нейраминидазе. Это белки, которые находятся на оболочке вируса. Они бывают разными и, соответственно, у них разные номера. Калифорния - это место, где штамм вируса впервые выявили и исследовали. 2009-й - год, когда обнаружили. Pdm значит пандемический, то есть захвативший несколько стран и признанный виновником пандемии.

B и C для нас не так опасны, они реже вызывают пандемии, и долгое время составляли основу обычного сезонного гриппа, который ожидается и прогнозируется ежегодно. Однако где-то каждые 15-20 лет происходят изменения. С группой A до 2009 года человечество массово не сталкивалось много лет. И вот пришло время, когда вирусы этой группы стали основным нашим сезонным гриппом и уже успели вызвать пандемию в первый же год своего массового появления. Эта группа в целом вызывает гораздо больше осложнений и в том числе смертей. Когда узнали о распространении H1N1, ожидали, конечно, жутких страстей, прогнозировали, что будет, как испанка (тяжелая форма гриппа, в результате пандемии которого в 1918-1919 гг. погибло около 50 миллионов человек - прим. «Медузы»). Но нам повезло: он оказался не таким зловредным.

- При этом фейсбук и СМИ полны сообщений о том, что нынешний H1N1 - жестокий, треть заболевших беременных от него погибает, умирают молодые спортсмены.

- «Cвиной грипп» - придется придерживаться «фейсбучной терминологии», - даже в первый свой сезон не принципиально отличался от обычного сезонного и по летальности, и по другим критериям, а в настоящее время он просто стал «сезонным». Разве что молодые люди действительно чаще заболевают, потому что не застали предыдущие эпидемии гриппа типа А, и их иммунная система не умеет с ним бороться. Мы ожидаем, что осложнения будут приблизительно у 0,4% от заболевших. Если экстраполировать зарубежные данные, будет где-то две-три тысячи смертей по нашей стране за этот сезон. Как обычно, в общем-то. Среди них неизбежно будут и беременные. Безусловно, это огромная трагедия, это смерть сразу двоих, матери и ребенка, и к таким случаям будет особое внимание, как со стороны медицинского руководства, так и общества в целом. Смерть молодой мамы или, скажем, студента, вызывает ужас, об этом говорят в СМИ, но это же не массовое явление. Раньше не было телевизора, не было социальных сетей, и поэтому во время эпидемии такого ажиотажа, как сейчас, не было. Чем больше фейсбука, тем больше истерии. В дорожно-транспортных происшествиях погибают гораздо чаще, чем от гриппа. Летать на самолете тоже рискованно, и кирпич на голову может упасть - разные опасности существуют.

- Но могут ли возникнуть действительно страшные штаммы? Есть же еще гемагглютинины и нейраминидазы, с которыми люди раньше не встречались. Это значит, что когда-нибудь в свинье возникнет новый для человека вирус гриппа вроде H4N1, и если он вдруг сможет легко вызывать опасные осложнения и быстро передаваться воздушно-капельным путем, начнется новая пандемия. Правильно?

- Да, возможно. Это нормальный эволюционный процесс. Но есть мониторинг, новые штаммы отслеживаются и у птиц, и у свиней. И если бы у нас случилась та же испанка сейчас, мы бы с ней лучше справились. Даже просто за счет эпидемиологических мер: карантина, разобщения, дезинфекции. Если это какой-то «птичий грипп», то он давится в зародыше просто уничтожением поголовья птиц и жестким карантином. Поэтому если появятся какие-то злобные вирусы, необычные реассортанты, то, конечно, будет крайне тяжело, но с ними сразу же начнут бороться; простая изоляция - это эффективная мера. Да, это большие экономические потери, но это работает.

- У нас сейчас действительно эпидемия? Заболело больше, чем обычно?

- Да, по всей видимости, заболеваемость в этом году выше. Поэтому ближайшую пару недель государству и правда имеет смысл потратить деньги и соблюдать необходимые ограничения для того, чтобы предотвратить развитие эпидемии. Вы увидите только маски, а в медицинском мире это и сверхурочная работа, и дополнительные эпидемиологические меры, и визиты специальных врачебных бригад, как сейчас любят говорить, мультидисциплинарных - куда входят пульмонолог, инфекционист, анестезиолог-реаниматолог. С начала января они круглосуточно ездят по Москве, помогают другим врачам наладить правильные режимы терапии. Как сейчас, не знаю, но в 2009-м, когда пришел H1N1, многие города брали на вооружение эту тактику. У наших эпидемиологов в запасе есть еще много ходов для остановки эпидемии. Если будет хуже, могут запретить концерты, например. Но эпидемия может и сама быстро закончиться. Если ударит мороз -40, все и остановится, так как контакты прекратятся.

- А как определяется, что это эпидемия? У нас правда за пределами крупных городов есть ресурсы, чтобы узнать, заболел ли человек гриппом и каким?

- Есть сайт, где постоянно обновляется информация о том, сколько больных сейчас госпитализировано по странам Европы, какой подтип гриппа у них диагностирован, сколько из них находятся в реанимации. Все четко отслеживается. У нас такие данные в режиме онлайн, конечно, получить невозможно. Поэтому мне не остается ничего другого, как экстраполировать данные американского или европейского Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC и ECDC) на нас. Зарубежные коллеги оценивают виновность именно гриппа среди всех смертей от причины «ОРВИ и пневмонии» в 8,5% - и у меня нет оснований сомневаться в этих данных.



Врач проводит осмотр ребенка в детской поликлинике -3. Челябинск

Фото: Александр Кондратюк / РИА Новости / Scanpix

- Есть же тест-полоски, которые сразу определяют подтип гриппа. Почему их у нас не используют?

- Да, эти методы удобны и доступны, они прошли сертификацию, но они не упомянуты в наших документах, и мы не можем ставить диагноз на основании этих анализов.

- Насколько точно можно диагностировать грипп по симптомам?

- Грипп - это необязательно «лег и умер», нередко это «почихал несколько дней, а потом пошел дальше работать». У привитого человека болезнь протекает легче. Даже, по всей видимости, через много лет после прививки. Если прививать детей, скорее всего у них и во взрослой жизни останется какая-то иммунологическая память, которая облегчит течение болезни. Да, организм не будут знать конкретный вирус, с которым столкнутся, но основа для узнаваний некоторых чужеродных белков у него уже будет.

- Вот есть рекомендации, кому прививаться из-за повышенного риска осложнений: маленьким детям, пожилым людям, беременным, тем, у кого есть некоторые хронические заболевания. А нужно ли прививаться людям не из групп риска?

- К сожалению, мы не можем сказать, что вакцина от гриппа так хороша, что ее обязательно нужно делать всем. Нет, та эффективность, которая сейчас достигнута (от 40 до 70%), слишком маленькая, чтобы принять решение вакцинировать всех поголовно. Финансово это невыгодно.

- За счет государства невыгодно, но если я захочу привиться за свои деньги, это имеет смысл?

- Да, конечно.

- Часто бывает, что в прививках не те штаммы, которые сейчас распространены?

- ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения - прим. «Медузы») с 1970-х ежегодно дает прогноз на три-четыре штамма гриппа, которые будут составлять основу сезонного. Это делается с помощью математического моделирования на основании мониторинга в разных странах: какие штаммы попадались среди уток, свиней, людей. ВОЗ прекрасно знает пути миграции птиц, эпидемиологические данные и моделирует, какие наиболее вероятные штаммы будут встречаться в следующем году. Вот в прошлом году случилось ЧП: кажется, в третий раз за всю историю прогноз ВОЗ оказался неправильным. Но в общем-то прошлый год был совершенно спокойный, то есть заболеваемость не достигала уровня эпидемии. В этом году похоже, что прогноз правильный. Но хотя штамм по-прежнему H1N1, он мутировал, и некоторые его части изменились. Поэтому, к сожалению, даже вакцинация не защитит от гриппа полностью. Но лучшего на сегодняшний день ничего нет, вот в чем проблема.



Вакцинация школьника против гриппа в средней школе N1. Светлогорск, Калининградская область

Фото: Игорь Зарембо / РИА Новости / Scanpix

- А сейчас прививаться бессмысленно?

- У CDC точка зрения такая: имеет смысл прививаться до конца сезона, это может сработать. Обычно через две недели после вакцинации уровень антител уже достаточный для защиты. Сколько они продержатся, сложно сказать: дольше, чем полгода, никто толком не смотрел, но там уже следующий сезон, следующие штаммы вируса. Как правило, иммунитет все же угасает. С другой стороны, отсутствие или низкий уровень защитных антител еще не означает, что вы не защищены: могут остаться клетки памяти иммунной системы, которые при встрече с вирусом гриппа позволят выработать достаточный уровень защитных антител. Но сейчас вы, скорее всего, не привьетесь, потому что вряд ли где-то найдете вакцину. К слову, не думаю, что зарубежная вакцина у нас останется, будет отечественная.

- В чем отличия?

- Когда ВОЗ делает прогноз, она рекомендует количество антигенов, которое должно быть в вакцине. Как правило, это 15 микрограмм для каждого из трех-четырех типов. Но у нас есть отечественные разработки (сейчас их уже две), и там применяются некоторые иммуномодуляторы. Считается, что они позволяют получить достаточный иммунный ответ и на меньшее количество антигена, и его кладут меньше. Проблема в том, что данные о клинических испытаниях этих препаратов имеют гриф секретности. И были случаи, когда несколько серий отечественного «Гриппола» отзывали. Представьте, какие должны были быть реакции, чтобы наши запуганные врачи все-таки сообщили о них. Я ничего не могу сказать про полиоксидоний, который как иммуномодулятор входит в состав одной из вакцин, потому что опубликованных данных нет. Но я предпочитаю, чтобы была вакцина, над которой работало несколько фармаконадзоров, а не только российский - ему предстоит еще очень большой путь к совершенству. Тогда будет понятнее, каких нежелательных явлений можно ждать от этой вакцины. А у нас сложно их отследить. Официально в России в этом году привито 45 миллионов человек. В это тяжело поверить: треть населения! 

- Что можно сделать, если человек заболел гриппом и ситуация тяжелая?

- Против самого опасного гриппа типа А у нас есть на сегодняшний день три препарата, два из них (осельтамивир и занамивир, то есть «Тамифлю» и «Реленза») зарегистрированы в России. Перамивир был одобрен FDA (Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США - прим. «Медузы») в 2014 году после успешного применения в странах Азии, но у нас этот препарат не регистрировался. При осложнениях применяются антибиотики и, в тяжелых случаях, респираторная терапия вплоть до искусственной вентиляции легких и экстракорпоральной оксигенации (насыщения крови кислородом с помощью специального аппарата - прим. «Медузы»).

- А осельтамивир и занамивир действительно эффективны?

- Кохрановский обзор (подготовленный Кохрановским сотрудничеством - авторитетной организацией, которая занимается обзором научных статей - прим. «Медузы») сделал негативный отзыв о применении этих препаратов. Но тут все дело в сроках использования. Судя по опубликованным исследованиям, если применять эти препараты в течение 48 часов с момента появления симптомов (чем раньше, тем лучше), они эффективны. Мой личный опыт показывает, что применение этих препаратов существенно уменьшает определение вируса полимеразной цепной реакцией в смывах из носа. То есть для остановки эпидемии это срабатывает хорошо.



Аптечный киоск в Тарской центральной районной больнице

Фото: Алексей Мальгавко / РИА Новости / Scanpix

- Кажется, сейчас люди при каждом чихе готовы принимать «Тамифлю».

- К сожалению, показано, что профилактически эти препараты работают плохо. Да и при банальной ОРВИ, если подозревается грипп группы А, это вряд ли стоит делать: у «Тамифлю» - у «Релензы» меньше - слишком много нежелательных явлений.

- Только тошнота и рвота?

- Вам этого мало? Кому понравится сидеть в обнимку с унитазом? Там еще и головная боль может быть, и многое другое. То есть это не безобидный препарат. Но если заболевание тяжелое, и к концу первых суток ты лежишь пластом с температурой 40, станет страшно и ты все равно этот препарат примешь. Лучше на сегодняшний день просто ничего нет.

- Нет ли угрозы, что к этим препаратам у вируса выработается устойчивость, как у бактерий к антибиотикам?

- Такая проблема была с ремантадином и амантадином. Их успешно применяли в 1970-е, к ним выработалась устойчивость, и об этих препаратах теперь, как правило, не вспоминают. Сейчас есть отдельные сообщения о резистентности (устойчивости - прим. «Медузы») некоторых штаммов к «Тамифлю», но пока это не носит массового характера, это не большая проблема, тем не менее факты устойчивости штаммов тщательно исследуются.

В любом случае это все уже неважно: сейчас в аптеках вряд ли вы найдете «Релензу» или «Тамифлю». Последний входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, на которые установлена фиксированная цена, ее утверждают в начале года. Это где-то 1100 рублей, а с аптечными надбавками в Москве выходит примерно 1400 рублей.

За границей «Тамифлю» сейчас стоит больше 100 долларов. И понятно, что мы доедаем последние запасы прошлогоднего «Тамифлю», а новую партию привезут только по новым ценам, которые еще нужно согласовать.

Дарья Саркисян

Москва


Источник: meduza.io