Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах; ДМ) — гораздо больше, чем просто чтение статей. По одному из определений [1],
ДМ — это применение математических оценок вероятности пользы и риска вреда, получаемых в высококачественных научных исследованиях на выборках пациентов, для принятия клинических решений о диагностике и лечении конкретных больных.
Врачевание и клиническая практика с исторической точки зрения во все времена признавались "искусством": основой для принятия решений выступали мнения экспертов, их опыт и суждения.
«Урок анатомии от доктора Николаса Тульпа» (1632 г.), художник — Рембрандт Харменс ван Рейн
В дополнение к этому во второй половине XX века стала активно развиваться такая дисциплина, как клиническая эпидемиология — её целью стала систематизация результатов научных исследований по различным методам диагностики и лечения, что помогло бы спрогнозировать их влияние на ход болезни у конкретного пациента в конкретной ситуации. В зависимости от того или иного клинического вопроса, это достигается путём проведения определённым образом спланированных клинических исследований.
Казалось бы, налицо столкновение двух подходов к клинической практике: фундаментально-научного — с ориентацией на знания в области биохимии, физиологии и фармакологии; и нового — с опорой на проведение клинических испытаний. Из наших знаний о патофизиологии человека и фармакологии мы могли бы сделать вывод, к примеру, будет ли конкретный препарат эффективным в лечении данного состояния. С помощью фундаментально-научного подхода мы пытаемся предсказать, что произойдет. Клинические испытания, по существу, игнорируют всё это, но помогают определить, работает ли препарат (путём назначения его большой группе людей в контролируемых условиях), а также будет ли он безопасным для применения.
В этом контексте показателен пример талидомидовой трагедии. Талидомид проявлял успокаивающий и снотворный эффект и свободно назначался в том числе и беременным, в результате чего к началу 1960-х гг. от 8 до 12 тысяч детей родились с физическими деформациями. После этого случая во всём мире в ходе проведения дополнительных исследований было отозвано огромное количество препаратов, находящихся в обращении на тот момент — из-за неубедительных доказательств в отношении их эффективности и безопасности.
Однако всё это не означает, что ДМ конкурирует с фундаментально-научным подходом. На самом деле, оба метода нуждаются друг в друге — это отражено в ступенчатой системе проведения различных фаз клинических испытаний:
Доклинические - исследования на культуре клеток, отдельных органах и на животных; I - на здоровых добровольцах; II и III - непосредственно на пациентах; IV - постмаркетинговые исследования.
Подробнее о фазах клинических исследований читайте здесь.
Становлению ДМ так или иначе способствовало множество факторов, включая желание внести больше определённости в принятие клинических решений и максимизировать отдачу от ограниченных экономических вложений в медицину (в той или иной её сфере). В настоящий момент ДМ определяется тремя неразрывными друг от друга составляющими:
Ценности и ожидания пациента, учёт его мнения в лечебном процессе;
2. Наиболее надёжные доказательства по тому или иному клиническому вопросу;
3. Индивидуальный опыт врача.
Таким образом, ДМ помогает реализовать две основные задачи: принятие грамотных клинических решений (как диагностировать, чем лечить и т.д.) и выстраивание общения врача и пациента. Последнее связано не только с необходимостью получения информированного согласия, но также и с тем, что для конструктивного диалога и достижения комплаенса пациент должен обладать достоверными данными о своей болезни, уметь правильно оценивать все риски и их соотношение с пользой [2]. Более того, правильно выстроенное общение улучшает клинические исходы у пациентов [3] — вероятно, не в малой степени благодаря приверженности лечению.
Задача 1. Итак, представим, что в хирургическое отделение крупного стационара госпитализирован мужчина (25 лет) с острым аппендицитом. В ходе диалога с пациентом выясняется, что он хотел бы как можно скорее вернуться домой. Какую тактику следует избрать дежурному хирургу?
Чтобы ответить на этот вопрос, разберём 5 последовательных этапов работы в рамках доказательной медицины.
Сформулировать вопрос. Хороший клинический вопрос должен быть ясным и потенциально "отвечаемым" (answerable question). Для этого желательно привести его к формату PICO:
«patient/population» — о ком этот вопрос? как бы вы описали группу пациентов, подобных этому?
«intervention» — какое вмешательство вы собираетесь назначить этому пациенту (конкретный препарат или диагностический тест, определённый вид операции и т.д.)?
«comparison» — с каким вмешательством вы бы хотели его сравнить?
«outcome» — какой клинический исход вы ожидаете в результате (выздоровление, ремиссия, снижение риска осложнений и т.д.)?
2. Выявить лучшие доказательства для ответа на этот вопрос (в т.ч. из данных медицинской литературы). Поиску доказательств по релевантным медицинским источникам будет посвящена одна из следующих статей, а пока остановимся на удобном сервисе Trip Database для ответа на вопрос по нашему клиническому примеру с острым аппендицитом:
Применяя фильтр в столбце «Evidence type» справа, выделяем уровень доказательности «Systematic reviews» и получаем ссылку на мета-анализ (2012 г.) 39 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивалось применение лапароскопической и открытой операции при остром аппендиците. Согласно его результатам, лапароскопическая аппендэктомия «выигрывает» у традиционной практически по всем параметрам (характеризуясь также и более коротким периодом госпитализации), за исключением разве что чуть большей длительности операции.
3. Критически оценить найденные доказательства на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клинической применимости). К сожалению, некачественных исследований в медицине так много, что совершенно не выглядит абсурдной известная инструкция: «если вы решили выбросить статью в мусорную корзину – выбрасывайте, даже не читая ее результатов» [1].
Когда мы находим какую-либо статью, важно прочесть её очень внимательно, потому что далеко не вся опубликованная информация имеет одинаковую ценность. Любое исследование может быть подвержено двум видам ошибок: случайным (они предотвращаются правильно подобранными статистическими методами и верными вычислениями) и неслучайным, или систематическим (в англ. лит. — «bias»; обычно их обнаружение требует более обстоятельного подхода). Критическая оценка — это сложный процесс, который предполагает детальный анализ методологии исследования, его результатов и выводов. Но это обучаемый навык [4], который нарабатывается постоянной практикой. Именно ему уделяется основное внимание в ходе встреч «Журнального клуба КГМУ».
Алгоритм для критического разбора той или иной статьи можно найти в разделе «Документы» нашего паблика.
4. Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику. Доказательная медицина предполагает изменение клинической практики врача в свете полученной информации. На данном этапе полезно ответить на ряд вопросов:
достаточно ли похожи участники проанализированных мной исследований на моего пациента?
доступно ли лечение и готова ли система здравоохранения финансировать его?
какие существуют альтернативы?
перевешивают ли преимущества потенциальные риски?
соответствует ли лечение ценностям и ожиданиям пациента?
Возвращаясь к нашему клиническому примеру, мы наверняка посоветуем дежурному хирургу признать лапароскопическую операцию более желательной тактикой в данной ситуации (естественно, при условии, что хирург одинаково свободно владеет обеими методиками).
5. Оценить результаты проделанной работы. В этой заключительной стадии важно понять, вызвало ли наше вмешательство изменения в лучшую сторону в той мере, в какой это постулируется в исследованиях. Если данные существенно различаются, необходимо проанализировать, почему некоторые пациенты не отреагировали на этот метод ожидаемым образом, и что можно сделать для изменения ситуации.
Подводя итоги, хотелось бы перечислить пару примеров того, что не является доказательной медициной и с чем она, собственно говоря, борется [1,5]: игнорирование мнения пациента; стеснение свободы при принятии клинических решений догматичными клиническими протоколами; заявления авторитетов; «слепая вера» в результаты и выводы даже самых масштабных клинических исследований и мета-анализов (особенно спонсированных фарминдустрией); подготовка обобщающих рекомендаций самоназначенными «экспертами»; отождествление достигнутой статистической значимости результатов (с пресловутым «p
Список литературы:
[1] Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. — 4-е изд. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
[2] Atreja A, Bellam N, Levy SR. Strategies to enhance patient adherence: making it simple. MedGenMed. 2005;7(1):4.
[3] King A, Hoppe RB. "Best practice" for patient-centered communication: a narrative review. J Grad Med Educ. 2013;5(3):385-93.
[4] Negar Ahmadi et al. Teaching Evidence Based Medicine to Surgery Residents - Is Journal Club the Best Format? A Systematic Review of the Literature. J Surg Educ. 2012 Jan-Feb;69(1):91-100.
[5] John P.A. Ioannidis. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. Journal of Clinical Epidemiology 73 (2016) 82-86.
Другие источники:
«Что такое доказательная медицина и почему она спасает жизни» (инструкция для пациентов — прим. JC KSMU)
«Клинические исследования»
Masic I, Miokovic M, Muhamedagic B. Evidence based medicine — new approaches and challenges. Acta Inform Med. 2008;16(4):219-25.
