Evidence-based medicine

 

МЕНЮ


Главная страница

РАЗДЕЛЫ


Атипичная пневмония
Вирус mers
Вирус Зика
Вирус Эбола
Корь
Лихорадка Денге
Лихорадка Ласса
СПИД
Сибирская язва
Туберкулез
Холера
Вирус гриппа
гонконгский грипп
Птичий грипп
Эпидемия гриппа 2017

АРХИВ


Январь 2019 (28)
Декабрь 2018 (104)
Ноябрь 2018 (96)
Октябрь 2018 (117)
Сентябрь 2018 (101)
Август 2018 (118)
Июль 2018 (147)
Июнь 2018 (195)
Май 2018 (196)
Апрель 2018 (186)
Март 2018 (206)
Февраль 2018 (176)
Январь 2018 (237)
Декабрь 2017 (187)
Ноябрь 2017 (188)
Октябрь 2017 (194)
Сентябрь 2017 (176)
Август 2017 (111)
Июль 2017 (111)
Июнь 2017 (204)
Май 2017 (174)
Апрель 2017 (179)
Март 2017 (155)
Февраль 2017 (202)
Январь 2017 (249)
Декабрь 2016 (329)
Ноябрь 2016 (256)
Октябрь 2016 (194)
Сентябрь 2016 (182)
Август 2016 (207)
Июль 2016 (137)
Июнь 2016 (120)
Май 2016 (106)
Апрель 2016 (87)
Март 2016 (150)
Февраль 2016 (481)
Январь 2016 (433)
Декабрь 2015 (198)
Ноябрь 2015 (141)
Октябрь 2015 (109)
Сентябрь 2015 (121)
Август 2015 (59)
Июль 2015 (58)
Июнь 2015 (97)
Май 2015 (19)
Апрель 2015 (23)
Март 2015 (57)
Февраль 2015 (47)
Январь 2015 (78)
Декабрь 2014 (89)
Ноябрь 2014 (101)
Октябрь 2014 (48)
0000 (1)

2019-01-08 19:11




Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах; ДМ) — гораздо больше, чем просто чтение статей. По одному из определений [1],

ДМ — это применение математических оценок вероятности пользы и риска вреда, получаемых в высококачественных научных исследованиях на выборках пациентов, для принятия клинических решений о диагностике и лечении конкретных больных.

Врачевание и клиническая практика с исторической точки зрения во все времена признавались "искусством": основой для принятия решений выступали мнения экспертов, их опыт и суждения.

«Урок анатомии от доктора Николаса Тульпа» (1632 г.), художник — Рембрандт Харменс ван Рейн

В дополнение к этому во второй половине XX века стала активно развиваться такая дисциплина, как клиническая эпидемиология — её целью стала систематизация результатов научных исследований по различным методам диагностики и лечения, что помогло бы спрогнозировать их влияние на ход болезни у конкретного пациента в конкретной ситуации. В зависимости от того или иного клинического вопроса, это достигается путём проведения определённым образом спланированных клинических исследований.

Казалось бы, налицо столкновение двух подходов к клинической практике: фундаментально-научного — с ориентацией на знания в области биохимии, физиологии и фармакологии; и нового — с опорой на проведение клинических испытаний. Из наших знаний о патофизиологии человека и фармакологии мы могли бы сделать вывод, к примеру, будет ли конкретный препарат эффективным в лечении данного состояния. С помощью фундаментально-научного подхода мы пытаемся предсказать, что произойдет. Клинические испытания, по существу, игнорируют всё это, но помогают определить, работает ли препарат (путём назначения его большой группе людей в контролируемых условиях), а также будет ли он безопасным для применения.

В этом контексте показателен пример талидомидовой трагедии. Талидомид проявлял успокаивающий и снотворный эффект и свободно назначался в том числе и беременным, в результате чего к началу 1960-х гг. от 8 до 12 тысяч детей родились с физическими деформациями. После этого случая во всём мире в ходе проведения дополнительных исследований было отозвано огромное количество препаратов, находящихся в обращении на тот момент — из-за неубедительных доказательств в отношении их эффективности и безопасности.

Однако всё это не означает, что ДМ конкурирует с фундаментально-научным подходом. На самом деле, оба метода нуждаются друг в друге — это отражено в ступенчатой системе проведения различных фаз клинических испытаний:

Доклинические - исследования на культуре клеток, отдельных органах и на животных; I - на здоровых добровольцах; II и III - непосредственно на пациентах; IV - постмаркетинговые исследования.

Подробнее о фазах клинических исследований читайте здесь.

Становлению ДМ так или иначе способствовало множество факторов, включая желание внести больше определённости в принятие клинических решений и максимизировать отдачу от ограниченных экономических вложений в медицину (в той или иной её сфере). В настоящий момент ДМ определяется тремя неразрывными друг от друга составляющими:

  1. Ценности и ожидания пациента, учёт его мнения в лечебном процессе;

2. Наиболее надёжные доказательства по тому или иному клиническому вопросу;

3. Индивидуальный опыт врача.

Таким образом, ДМ помогает реализовать две основные задачи: принятие грамотных клинических решений (как диагностировать, чем лечить и т.д.) и выстраивание общения врача и пациента. Последнее связано не только с необходимостью получения информированного согласия, но также и с тем, что для конструктивного диалога и достижения комплаенса пациент должен обладать достоверными данными о своей болезни, уметь правильно оценивать все риски и их соотношение с пользой [2]. Более того, правильно выстроенное общение улучшает клинические исходы у пациентов [3] — вероятно, не в малой степени благодаря приверженности лечению.

Задача 1. Итак, представим, что в хирургическое отделение крупного стационара госпитализирован мужчина (25 лет) с острым аппендицитом. В ходе диалога с пациентом выясняется, что он хотел бы как можно скорее вернуться домой. Какую тактику следует избрать дежурному хирургу?

Чтобы ответить на этот вопрос, разберём 5 последовательных этапов работы в рамках доказательной медицины.

  1. Сформулировать вопрос. Хороший клинический вопрос должен быть ясным и потенциально "отвечаемым" (answerable question). Для этого желательно привести его к формату PICO:
  • «patient/population» — о ком этот вопрос? как бы вы описали группу пациентов, подобных этому?
  • «intervention» — какое вмешательство вы собираетесь назначить этому пациенту (конкретный препарат или диагностический тест, определённый вид операции и т.д.)?
  • «comparison» — с каким вмешательством вы бы хотели его сравнить?
  • «outcome» — какой клинический исход вы ожидаете в результате (выздоровление, ремиссия, снижение риска осложнений и т.д.)?

2. Выявить лучшие доказательства для ответа на этот вопрос (в т.ч. из данных медицинской литературы). Поиску доказательств по релевантным медицинским источникам будет посвящена одна из следующих статей, а пока остановимся на удобном сервисе Trip Database для ответа на вопрос по нашему клиническому примеру с острым аппендицитом:

Применяя фильтр в столбце «Evidence type» справа, выделяем уровень доказательности «Systematic reviews» и получаем ссылку на мета-анализ (2012 г.) 39 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивалось применение лапароскопической и открытой операции при остром аппендиците. Согласно его результатам, лапароскопическая аппендэктомия «выигрывает» у традиционной практически по всем параметрам (характеризуясь также и более коротким периодом госпитализации), за исключением разве что чуть большей длительности операции.

3. Критически оценить найденные доказательства на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клинической применимости). К сожалению, некачественных исследований в медицине так много, что совершенно не выглядит абсурдной известная инструкция: «если вы решили выбросить статью в мусорную корзину – выбрасывайте, даже не читая ее результатов» [1].

Когда мы находим какую-либо статью, важно прочесть её очень внимательно, потому что далеко не вся опубликованная информация имеет одинаковую ценность. Любое исследование может быть подвержено двум видам ошибок: случайным (они предотвращаются правильно подобранными статистическими методами и верными вычислениями) и неслучайным, или систематическим (в англ. лит. — «bias»; обычно их обнаружение требует более обстоятельного подхода). Критическая оценка — это сложный процесс, который предполагает детальный анализ методологии исследования, его результатов и выводов. Но это обучаемый навык [4], который нарабатывается постоянной практикой. Именно ему уделяется основное внимание в ходе встреч «Журнального клуба КГМУ».

Алгоритм для критического разбора той или иной статьи можно найти в разделе «Документы» нашего паблика.

4. Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику. Доказательная медицина предполагает изменение клинической практики врача в свете полученной информации. На данном этапе полезно ответить на ряд вопросов:

  • достаточно ли похожи участники проанализированных мной исследований на моего пациента?
  • доступно ли лечение и готова ли система здравоохранения финансировать его?
  • какие существуют альтернативы?
  • перевешивают ли преимущества потенциальные риски?
  • соответствует ли лечение ценностям и ожиданиям пациента?

Возвращаясь к нашему клиническому примеру, мы наверняка посоветуем дежурному хирургу признать лапароскопическую операцию более желательной тактикой в данной ситуации (естественно, при условии, что хирург одинаково свободно владеет обеими методиками).

5. Оценить результаты проделанной работы. В этой заключительной стадии важно понять, вызвало ли наше вмешательство изменения в лучшую сторону в той мере, в какой это постулируется в исследованиях. Если данные существенно различаются, необходимо проанализировать, почему некоторые пациенты не отреагировали на этот метод ожидаемым образом, и что можно сделать для изменения ситуации.

Подводя итоги, хотелось бы перечислить пару примеров того, что не является доказательной медициной и с чем она, собственно говоря, борется [1,5]: игнорирование мнения пациента; стеснение свободы при принятии клинических решений догматичными клиническими протоколами; заявления авторитетов; «слепая вера» в результаты и выводы даже самых масштабных клинических исследований и мета-анализов (особенно спонсированных фарминдустрией); подготовка обобщающих рекомендаций самоназначенными «экспертами»; отождествление достигнутой статистической значимости результатов (с пресловутым «p

Список литературы:

[1] Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. — 4-е изд. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

[2] Atreja A, Bellam N, Levy SR. Strategies to enhance patient adherence: making it simple. MedGenMed. 2005;7(1):4.

[3] King A, Hoppe RB. "Best practice" for patient-centered communication: a narrative review. J Grad Med Educ. 2013;5(3):385-93.

[4] Negar Ahmadi et al. Teaching Evidence Based Medicine to Surgery Residents - Is Journal Club the Best Format? A Systematic Review of the Literature. J Surg Educ. 2012 Jan-Feb;69(1):91-100.

[5] John P.A. Ioannidis. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. Journal of Clinical Epidemiology 73 (2016) 82-86.

Другие источники:

  • «Что такое доказательная медицина и почему она спасает жизни» (инструкция для пациентов — прим. JC KSMU)
  • «Клинические исследования»
  • Masic I, Miokovic M, Muhamedagic B. Evidence based medicine — new approaches and challenges. Acta Inform Med. 2008;16(4):219-25.

Материал подготовил: Муртазин Азат.


Источник: m.vk.com